병원의 수익 주기 관리 프로세스 개선

병원의 RCM(수익 주기 관리) 팀은 급변하는 업계 환경 속에서 재정 건전성을 유지하기 위해 그 어느 때보다 더 많은 압박을 받고 있습니다. 이는 한 병원만의 문제가 아닙니다. 최근 데이터에 따르면 많은 병원이 수익성을 유지하는 데 어려움을 겪고 있으며, 평균 거부율이 10%에 육박하고 A/R(계정 미수 일수)이 45일을 초과하는 것으로 나타났습니다. 이러한 RCM 관련 지표는 CFO들이 RCM 최적화를 중요하게 여기는 이유를 잘 보여줍니다. 거부되거나 과소 지급된 청구를 추적하는 데 소요되는 하루하루가 직접적으로 수익 손실과 더 높은 행정 비용으로 이어지기 때문입니다.

재정 문제는 의료 경영진에게 여전히 최우선 과제로 남아 있으며, 이는 ACHE(American College of Healthcare Executives)의 연례 설문 조사에서도 확인할 수 있습니다. 이 조사에서 재정 문제는 병원의 주요 당면 과제 중 우선순위가 두 번째로 높은 것으로 나타났습니다. 이러한 환경에서 RCM 성과 향상을 가로막는 가장 큰 장애물은 지급 기관으로부터의 최적화되지 않은 보상 체계입니다.

낮은 보험 보상과 정부 지급 기관에 대한 높은 의존도

병원 수익의 상당 부분은 메디케어(Medicare)와 메디케이드(Medicaid)와 같은 정부 지급 기관에서 발생합니다. 실제로 94%의 병원이 절반 이상의 입원일이 이러한 프로그램의 보장을 받는다고 보고하고 있습니다. 그러나 메디케어 보상률은 실제 비용보다 훨씬 낮은 경우가 많으며, 2022년에는 지출한 1달러당 보상 금액은 82센트에 불과했습니다. 이 보상 부족은 병원이 손익분기점을 맞추기 위해 메워야 할 격차를 더욱 벌리며, 사이버 보안, 인력 개발, 환자 경험 개선과 같은 중요한 이니셔티브에 투자할 자금을 더욱 제한합니다.

메디케어는 2025년에 입원 및 외래 환자 보상률을 2.9% 인상할 예정이지만, 많은 의료 재정 전문가들은 이러한 조정이 충분하지 않다고 지적합니다. 인건비, 공급 비용, 기술 비용이 지속적으로 증가하는 상황에서 보상률을 소폭 인상한다고 해도 병원의 지속적인 운영 요구를 충족하기에는 턱없이 부족합니다.

민간 보험사와 청구 거부: 동전의 양면

공공 지급 기관이 다양한 문제를 안고 있는 것처럼 민간 보험사 역시 복잡하기는 마찬가지입니다. 일상적인 청구 거부(종종 자동으로 생성됨)는 RCM 팀이 이의 제기에 상당한 시간과 자원을 소모하게 만들 수 있습니다. 2023년 연구에 따르면, 병원들은 최초 제출 시 보상받았어야 할 청구에 대해 이의를 제기하는 데 매년 약 200억 달러를 지출하고 있습니다.

청구가 거부될 때마다 숙련된 청구 담당자 또는 RCM 전문가는 다음을 수행해야 합니다.

1. 거부 통지서를 해석하고, 임상 문서와 대조하여 확인
2. 실험실 결과, 의사 소견서, 영상 자료 등 보완 데이터 수집
3. 치료 계획을 제3자의 표준 진료 기준과 비교
4. 이의 제기 가능 여부 평가
5. 상세한 임상 및 청구 근거를 포함한 이의 제기 서한 작성

하지만 아무리 숙련된 거부 관리 전문가라도 하루에 작성할 수 있는 이의 제기 서한은 겨우 여섯 개 정도입니다. 이는 연간 수만 건의 미지급 청구를 처리해야 하는 대형 의료 기관의 입장에서는 극히 미미한 수준입니다. 결과적으로, 거부된 청구는 몇 주 또는 몇 달 동안 A/R에 남아 있어 병원의 현금 흐름에 부정적인 영향을 미치고, 직원들이 사전 청구 예방 및 수익 주기 최적화에 사용할 수 있는 시간을 빼앗습니다.

진화하는 진료 표준에 대응하기

AMA(미국 의료 협회), CMS(메디케어 및 메디케이드 서비스 센터) 및 기타 규제 기관은 코딩 지침과 진료 표준을 주기적으로 업데이트합니다. 따라서 RCM 팀은 코딩 오류를 방지하고 규정 준수를 보장하기 위해 이러한 변화를 지속적으로 모니터링해야 합니다. 이 과정에서 간과하는 부분이 있다면 청구 거부, 과소 지급, 심지어 벌금 부과로 이어질 수 있으며, 이는 결국 A/R 기간이 길어지고 상각 비용이 증가하는 결과로 이어집니다.

RCM 문제의 파급 효과

청구 거부와 낮은 보상률뿐만 아니라, 전반적인 의료 업계의 변화는 RCM의 복잡성을 더욱 심화시키고 있습니다.

고령화 인구

만성 질환을 가진 환자가 많아지면 청구 건수가 증가하고 복잡한 보장 기준으로 인해 청구가 거부될 가능성도 높아집니다.

숙련된 수익 주기 전문가가 부족하여 수집 비용이 증가하고 이의 제기 및 지급 게시와 같은 중요한 프로세스가 지연됩니다.

직원 번아웃

행정 업무의 부담이 커지면 높은 이직률로 이어질 수 있으며, 이는 병원의 효율적인 업무 흐름을 유지하는 능력을 더욱 악화시킬 수 있습니다.

이러한 문제들은 지역사회의 의료 접근성에도 악영향을 미칩니다. 지난 20년 동안 미국 교외 지역에서 200개에 가까운 병원이 문을 닫았으며, 현재 교외 의료 시설의 25% 이상이 폐쇄 위험에 처해 있습니다. 병원이 재정적으로 지속 가능하지 않으면, 전체 지역사회가 지역 의료 접근성을 잃게 됩니다.

에이전트 프로세스 자동화의 잠재력

증가하는 행정 비용과 줄어드는 수익 마진 속에서 APA(에이전트 프로세스 자동화)가 게임 체인저로 부상하고 있습니다. Becker’s Hospital Review에 소개된 실적이 우수한 병원들에 따르면, RCM과 같은 중요한 기능을 위해 AI 및 자동화를 투자하면 청구 거부율을 줄이고, 청구 심사를 가속화하며, 지속 가능한 방식으로 수익을 증대시킬 수 있습니다.

2025년에는 AI in Health Care Summit, AI in Healthcare Forum, Healthcare IT Connect Summit과 같은 AI 기반 이벤트와 서밋이 개최될 예정입니다. 이는 업계가 보다 발전된 자동화 솔루션을 향해 나아가고 있음을 보여줍니다. APA는 인공지능을 통합하여 진정으로 연결되고 적응 가능한 수익 주기를 달성함으로써 전통적인 RPA(로보틱 프로세스 자동화)를 넘어섭니다. AI 에이전트는 맥락을 이해하고, 데이터 패턴에서 학습하며, 다양한 워크플로 간 협업을 가능하게 합니다.

에이전트 프로세스 자동화가 RCM을 혁신하는 방법

거부 관리

AI 에이전트는 거부된 청구가 이의 제기할 가치가 있는지 신속하게 평가하고 몇 분 안에 이의 제기 서한을 작성할 수 있습니다.

자동화된 코딩 및 청구

AI 에이전트는 문서를 코딩 규칙에 따라 스캔하여 오류를 줄이고 최초 청구 승인율을 개선하는 데 도움을 줍니다.

예측 분석

고급 알고리즘을 활용하여 거부될 위험이 높은 청구를 식별함으로써 RCM 팀이 문제를 선제적으로 해결할 수 있도록 합니다.

규정 준수 모니터링

AI 에이전트는 CMS와 같은 기관의 코딩 표준 및 보장 규정을 추적하며, 직원들에게 업데이트를 제공하여 거부로 이어질 수 있는 오류를 방지합니다.

Deloitte의 최근 분석에 따르면 AI와 자동화는 수익 주기 전문가의 시간을 최대 50%까지 절약할 수 있으며, 이를 통해 반복적인 작업에서 벗어나 복잡한 케이스 분석 및 코딩 정확성 향상과 같은 고부가가치 활동에 집중할 수 있습니다. 이를 통해 행정 업무를 줄일 뿐만 아니라 CFO들이 주의 깊게 보는 주요 지표인 A/R의 순 일수를 줄여 현금 흐름의 건전성을 면밀히 살펴볼 수 있습니다.

장기적인 지속 가능성과 강력한 거버넌스 구축

강력한 거버넌스와 가드레일을 갖춘 APA 플랫폼을 선택하는 것이 중요합니다. 내장된 규정 준수 기능, 강력한 데이터 보안, 투명한 감사 추적을 제공하는 도구는 환자 데이터를 책임감 있게 관리하고 규제 기관, 지급 기관 및 환자 모두의 신뢰를 유지하는 데 도움이 될 수 있습니다. 코딩 검사를 자동화하고 지급 기관 규칙을 모니터링함으로써, 병원은 거부율을 낮추고, 손실될 수 있는 수익을 회수할 수 있습니다.

Automation Anywhere는 에이전트 프로세스 자동화 분야의 선두주자로, 각 병원의 RCM 요구에 맞게 조정할 수 있는 AI 기반 솔루션 생태계를 제공합니다. 청구 전 처리부터 최종 판정까지, 통합된 에이전트 자동화 접근 방식은 수익 주기의 모든 단계를 지원합니다.

미래로 도약

RCM 직원들이 복잡한 청구 해결이나 지급 기관과의 관계 강화와 같은 전문 지식이 필요한 작업에 집중할 수 있도록 하면서 수작업을 크게 줄이고자 한다면, 이제 APA를 고려할 때입니다. 에이전트 자동화를 활용하면 지급 속도를 높이고, 거부율을 줄이며, A/R 일수를 단축하고, 행정 비용을 절감할 수 있습니다. 이 모든 과정에서 환자와 직원의 만족도를 높일 수 있습니다.

적절한 기술 파트너와 명확한 전략을 갖춘다면 RCM 팀의 부담을 줄이고 오늘날의 복잡한 보상 환경에서도 장기적인 재정 안정성을 확보하는 데 날개를 달 수 있습니다.

Automation Anywhere가 여러분의 병원이 발전하는 데 어떤 도움을 줄 수 있는지 더 자세히 알아보려면 의료 솔루션 페이지를 방문하세요.