Prozessoptimierung im Revenue Cycle Management von Krankenhäusern

Wahrscheinlich steht das RCM-Team (Revenue Cycle Management = Umsatzzyklusmanagment) Ihres Krankenhauses mehr denn je unter dem Druck, seine finanzielle Unversehrtheit in einer sich schnell verändernden Branche zu gewährleisten. Damit sind Sie nicht allein. Aktuelle Daten zeigen, dass viele Krankenhäuser mit einer durchschnittlichen Ablehnungsquote von fast 10 % und einer Netto-Forderungslaufzeit (Accounts receivable = A/R) von mehr als 45 Tagen zu kämpfen haben, um ein tragfähiges Ergebnis zu erzielen. Diese RCM-spezifischen Kennzahlen verdeutlichen, warum CFOs die Optimierung des RCM als entscheidend ansehen – jeder Tag, der mit der Verfolgung von abgelehnten oder unterbezahlten Forderungen verbracht wird, führt direkt zu entgangenem Umsatz und höheren Verwaltungskosten.

Finanzielle Bedenken bleiben für Führungskräfte im Gesundheitswesen ein zentrales Thema – ein Problem, das sich in der jährlichen Umfrage des American College of Healthcare Executives (ACHE) widerspiegelt, in der finanzielle Herausforderungen an zweiter Stelle der wichtigsten Themen für Krankenhäuser stehen. In dieser Umgebung ist eine große Hürde für eine stärkere RCM-Leistung die suboptimale Erstattung von Kostenträgern.

Niedrige Versicherungsvergütung und hohe Abhängigkeit von staatlichen Zahlungen

Ein erheblicher Teil der Einnahmen von Krankenhäusern stammt von staatlichen Kostenträgern wie Medicare und Medicaid. Tatsächlich berichten 94 % der Krankenhäuser, dass mindestens die Hälfte ihrer stationären Tage durch diese Programme abgedeckt ist. Dennoch liegt der Medicare-Erstattungssatz oft weit unter den tatsächlichen Kosten – nur 82 Cent pro Dollar, der 2022 ausgegeben wurde. Dieses Defizit vergrößert die Lücke, die Ihr Krankenhaus schließen muss, um überhaupt kostendeckend zu arbeiten, ganz zu schweigen von der Finanzierung kritischer Initiativen wie Cybersicherheit, Personalentwicklung und Verbesserungen der Patientenerfahrung.

Auch wenn Medicare plant, die stationären und ambulanten Sätze um 2,9 % für 2025 zu erhöhen, argumentieren viele Experten für Gesundheitsfinanzierung, dass diese Anpassung unzureichend ist. Mit den ständig steigenden Kosten für Personal, Material und Technologie können inkrementelle Erhöhungen der Erstattung im Vergleich zu den laufenden betrieblichen Anforderungen wie ein Tropfen auf den heißen Stein erscheinen.

Kommerzielle Versicherer und Ablehnungen: Die andere Seite der Medaille

Während öffentliche Kostenträger bestimmte Herausforderungen mit sich bringen, sind die kommerziellen Versicherungsträger ebenso komplex. Routinemäßige Leistungsablehnungen – oft automatisch generiert – können Ihr RCM-Team dazu zwingen, viel Zeit und Ressourcen für Einsprüche aufzuwenden. Laut einer Studie aus dem Jahr 2023 geben Krankenhäuser fast 20 Milliarden $ pro Jahr aus, um Ansprüche anzufechten, die zum Zeitpunkt der ursprünglichen Einreichung hätten erstattet werden sollen.

Für jede abgelehnte Forderung muss ein qualifizierter Abrechnungsmitarbeitender oder RCM-Experte folgende Schritte durchführen:

1. Ablehnungsschreiben interpretieren und mit klinischer Dokumentation abgleichen
2. Unterstützende Daten zusammentragen – Laborergebnisse, Arztberichte, Bildgebung usw.
3. Behandlungsplan mit Drittanbieter-Standards vergleichen
4. Bestimmen, ob ein Einspruch gerechtfertigt ist
5. Einspruchsschreiben mit detaillierten klinischen und Abrechnungsbegründungen aufsetzen

Selbst ein hochgradig effizienter Spezialist für das Ablehnungsmanagement könnte nur sechs Einspruchsschreiben pro Tag erstellen. Sie fallen kaum ins Gewicht, wenn man bedenkt, dass große Gesundheitssysteme jedes Jahr Zehntausende unbezahlte Forderungen bearbeiten. Folglich können abgelehnte Ansprüche wochen- oder monatelang in den A/R feststecken, was sich negativ auf Ihren Cashflow auswirkt und Arbeitszeit bindet, die andernfalls für proaktive Anspruchsverhinderung und Optimierung des Umsatzzyklus verwendet werden könnte.

Auf einer Linie mit den sich entwickelnden Pflegestandards

Die American Medical Association (AMA), die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) und andere Regulierungsbehörden aktualisieren häufig die Kodierungsrichtlinien und Versorgungsstandards. Infolgedessen muss Ihr RCM-Team diese Änderungen kontinuierlich überwachen, um Kodierungsfehler zu vermeiden und die Einhaltung sicherzustellen. Jedes Versäumnis kann zu einer Zunahme von Ablehnungen, Unterzahlungen oder sogar Strafen führen – was letztendlich zu längeren A/R-Tagen und höheren Abschreibungen führt.

Der Welleneffekt der RCM-Probleme

Über abgelehnte Ansprüche und niedrigere Erstattungen hinaus verstärken allgemeine Trends im Gesundheitswesen die Komplexität des RCM noch:

Alternde Bevölkerung

Mehr Patienten mit chronischen Erkrankungen bedeuten höhere Anspruchsvolumina – und möglicherweise mehr Ablehnungen aufgrund komplexer Leistungsbestimmungen.

Qualifizierte Fachkräfte für den Umsatzzyklus sind Mangelware, was die Erhebungskosten in die Höhe treibt und kritische Prozesse wie Ablehnungsbescheide und Zahlungsbuchungen verlangsamt.

Burnout des Personals

Belastende administrative Aufgaben können zu hoher Fluktuation führen, was die Fähigkeit der Krankenhäuser weiter belastet, effiziente Workflows aufrechtzuerhalten.

Diese Probleme gefährden auch den Zugang der Gemeinschaft zur Versorgung. In den letzten zwei Jahrzehnten haben fast 200 ländliche Krankenhäuser in den USA geschlossen und mehr als 25 % der aktuellen ländlichen Einrichtungen sind von der Schließung bedroht. Wenn Krankenhäuser finanziell nicht nachhaltig bleiben können, verlieren ganze Gemeinschaften den Zugang zur lokalen Gesundheitsversorgung.

Das Potenzial der Agentenbasierten Prozessautomatisierung

Angesichts steigender Verwaltungskosten und schrumpfender Margen erweist sich die Agentenbasierte Prozessautomatisierung (Agentic Process Automation = APA) als bahnbrechend. Laut hochleistungsfähiger Krankenhäuser, die im Becker’s Hospital Review profiliert sind, können Investitionen in KI und Automatisierung für kritische Funktionen wie RCM die Ablehnungsraten senken, die Bearbeitung von Ansprüchen beschleunigen und die Rendite nachhaltig verbessern.

KI-gestützte Veranstaltungen und Gipfeltreffen im Jahr 2025 – wie der AI in Health Care Summit, das AI in Healthcare Forum und der Healthcare IT Connect Summit – unterstreichen die Ausrichtung der Branche gen fortschrittlicherer Automatisierungslösungen. APA geht über die traditionelle Robotergesteuerte Prozessautomatisierung (Robotic Process Automation = RPA) hinaus, indem sie Künstliche Intelligenz integriert, um einen wirklich vernetzten, adaptiven Umsatzzyklus zu erreichen. KI-Agenten können Kontext verstehen, aus Datenmustern lernen und über verschiedene Workflows hinweg zusammenarbeiten.

So transformiert die Agentenbasierte Prozessautomatisierung das RCM

Ablehnungsmanagement

KI-Agenten können schnell beurteilen, ob es sich lohnt, einen abgelehnten Anspruch anzufechten, und innerhalb von Minuten ein Einspruchsschreiben erstellen.

Automatisierte Kodierung und Abrechnung

Durch das Überprüfen von Dokumentationen anhand von Kodierungsregeln helfen KI-Agenten, Fehler zu reduzieren und die Erstannahme von Ansprüchen zu verbessern.

Prädiktive Analyse

Fortgeschrittene Algorithmen können Ansprüche mit hohem Ablehnungsrisiko kennzeichnen, sodass RCM-Teams Probleme proaktiv angehen können.

Überwachung der Compliance

KI-Agenten können Kodierungsstandards und Abdeckungsregeln von Agenturen wie CMS verfolgen und das Personal auf Aktualisierungen hinweisen, die sonst zu Ablehnungen führen könnten.

Eine aktuelle Analyse von Deloitte hat ergeben, dass KI und Automatisierung bis zu 50 % der Zeit von Fachleuten im Einnahmezyklus einsparen könnten, wodurch sie ihren Fokus von repetitiven Aufgaben auf wertschöpfendere Aktivitäten wie komplexe Fallanalysen und Kodierungsgenauigkeit verlagern können. Dies reduziert nicht nur den administrativen Aufwand, sondern senkt auch die Nettotage in A/R – eine wichtige Kennzahl, die CFOs genau beobachten, um die Gesundheit des Cashflows zu beurteilen.

Langfristige Nachhaltigkeit und starke Governance aufbauen

Die Auswahl einer APA-Plattform mit starker Governance und Leitplanken ist entscheidend. Tools, die integrierte Compliance-Funktionen, robuste Datensicherheit und transparente Audit Trails bieten, können Ihnen helfen, Patientendaten verantwortungsbewusst zu verwalten und das Vertrauen von Regulierungsbehörden, Kostenträgern und Patienten gleichermaßen aufrechtzuerhalten. Durch die Automatisierung von Codierungsprüfungen und die Überwachung von Zahlungsrichtlinien kann Ihr Krankenhaus die Ablehnungsraten senken und ansonsten verlorene Einnahmen zurückgewinnen.

Automation Anywhere ist der führende Anbieter von Agentenbasierter Prozessautomatisierung und bietet ein Ökosystem von KI-gestützten Lösungen, die auf Ihre spezifischen RCM-Anforderungen zugeschnitten werden können. Von der Vorbearbeitung von Ansprüchen bis zur endgültigen Entscheidung unterstützt ein integrierter Ansatz zur Agentenbasierten Automatisierung jede Phase des Umsatzzyklus.

In die Zukunft schweben

Wenn Sie bereit sind, Ihr RCM-Personal auf Aufgaben zu konzentrieren, die wirklich ihre Expertise erfordern – wie das Lösen komplexer Ansprüche oder die Verbesserung von Beziehungen zu Kostenträgern – während Sie manuelle Arbeiten erheblich reduzieren, ist es an der Zeit, APA in Betracht zu ziehen. Durch die Nutzung von Agentenbasierter Automatisierung können Sie Zahlungen beschleunigen, Ablehnungsraten senken, die Forderungslaufzeit reduzieren und Verwaltungskosten senken, während Sie gleichzeitig die Zufriedenheit von Patienten und Mitarbeitenden steigern.

Mit dem richtigen Technologiepartner und einer klaren Strategie können Sie den Druck auf Ihr RCM-Team reduzieren und der langfristigen finanziellen Stabilität Flügel verleihen – selbst angesichts der komplexen Erstattungslandschaft von heute.

Erfahren Sie mehr darüber, wie Automation Anywhere Ihrem Krankenhaus helfen kann durchzustarten – auf unserer Seite für Gesundheitslösungen.