Melhoria dos processos de gerenciamento do ciclo de receita dos hospitais

É provável que a equipe de gerenciamento do ciclo de receita (RCM) do seu hospital esteja sob mais pressão do que nunca para manter a saúde financeira em um setor que muda rapidamente. Ela não é a única. Dados recentes mostram que muitos hospitais lutam para manter um resultado final viável, com taxas médias de recusa próximas a 10% e dias líquidos em contas a receber (AR) muitas vezes superiores a 45 dias. Essas métricas específicas de RCM destacam o motivo pelo qual os CFOs consideram a otimização do RCM fundamental; cada dia gasto atrás de reivindicações negadas ou pagas com valores menores resulta diretamente em perda de receita e custos administrativos mais altos.

As preocupações financeiras continuam sendo a principal preocupação dos executivos do setor de saúde, o que se reflete na pesquisa anual do American College of Healthcare Executives (ACHE), na qual os desafios financeiros ficaram em segundo lugar entre os principais problemas enfrentados pelos hospitais. Nesse ambiente, um grande obstáculo para um melhor desempenho do RCM é o reembolso abaixo do ideal por parte dos pagadores.

Baixo reembolso de seguros e alta dependência de pagadores governamentais

Uma proporção considerável da receita hospitalar vem de pagadores do governo, como o Medicare e o Medicaid. De fato, 94% dos hospitais relatam que pelo menos metade dos dias de internação são cobertos por esses programas. No entanto, a taxa de reembolso do Medicare geralmente fica bem abaixo dos custos reais: apenas 82 centavos por dólar gasto em 2022. Esse deficit aumenta a lacuna que seu hospital precisa preencher apenas para atingir o ponto de equilíbrio, sem falar no financiamento de iniciativas essenciais, como segurança cibernética, desenvolvimento da força de trabalho e melhorias na experiência do paciente.

Embora o Medicare esteja programado para aumentar as taxas de pacientes internados e ambulatoriais em 2,9% para 2025, muitos especialistas em finanças do setor de saúde argumentam que esse ajuste é insuficiente. Com o aumento contínuo dos custos de mão de obra, suprimentos e tecnologia, os aumentos incrementais no reembolso podem parecer uma gota no oceano em comparação com as demandas operacionais contínuas.

Seguradoras comerciais e recusas: o outro lado da moeda

Embora os pagadores públicos apresentem um conjunto de desafios, as operadoras de seguros comerciais são igualmente complexas. As recusas rotineiras de reivindicações, muitas vezes geradas automaticamente, podem forçar a sua equipe de RCM a gastar tempo e ativos importantes em recursos. Segundo um estudo de 2023, os hospitais gastam quase US$ 20 bilhões por ano contestando reivindicações que deveriam ter sido reembolsadas no momento do envio inicial.

Para cada reivindicação negada, um funcionário qualificado de faturamento ou profissional de RCM deve:

1. Interpretar a carta de recusa e compará-la com a documentação clínica.
2. Reunir dados de apoio: resultados de laboratório, anotações médicas, imagens e muito mais.
3. Comparar o plano de tratamento com os padrões de atendimento de terceiros.
4. Determinar se um recurso é justificável.
5. Redigir a carta de recurso com justificativas clínicas e de faturamento detalhadas.

Mesmo um especialista em gerenciamento de recusas altamente eficiente pode gerar apenas seis cartas de recurso por dia. Isso mal faz diferença quando grandes sistemas de saúde lidam com dezenas de milhares de reivindicações não pagas todos os anos. Consequentemente, as reivindicações negadas podem ficar presas no AR por semanas ou meses, afetando negativamente seu fluxo de caixa e ocupando o tempo da equipe que poderia ser gasto na prevenção proativa de reivindicações e na otimização do ciclo de receita.

Acompanhar a evolução dos padrões de atendimento

A American Medical Association (AMA), os Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) e outros órgãos reguladores atualizam frequentemente as diretrizes de codificação e os padrões de atendimento. Como resultado, sua equipe de RCM deve monitorar continuamente essas alterações para evitar erros de codificação e garantir a conformidade. Qualquer descuido pode levar a um aumento de recusas, pagamentos com valor menor ou até mesmo multas, resultando, em última análise, em dias de contas a receber mais longos e em baixas contábeis mais altas.

O efeito cascata das dificuldades de RCM

Além das reivindicações negadas e dos reembolsos mais baixos, as tendências mais amplas do setor de saúde só aumentam as complexidades do RCM:

Envelhecimento da população

Um número maior de pacientes com condições crônicas resulta em um volume maior de reivindicações e, potencialmente, em mais recusas devido a determinações de cobertura complexas.

Os profissionais qualificados do ciclo de receita estão em falta, o que aumenta o custo da cobrança e retarda processos essenciais, como recursos de negação e lançamento de pagamentos.

Esgotamento da equipe

Tarefas administrativas onerosas podem levar a uma alta rotatividade, prejudicando ainda mais a capacidade dos hospitais de manter fluxos de trabalho eficientes.

Esses problemas também prejudicam o acesso da comunidade ao atendimento. Quase 200 hospitais rurais dos EUA fecharam nas últimas duas décadas, e mais de 25% das instalações rurais atuais correm o risco de fechar. Quando os hospitais não conseguem se manter financeiramente sustentáveis, comunidades inteiras perdem o acesso ao sistema de saúde local.

O potencial da automação agêntica de processos

Diante do aumento dos custos administrativos e da redução das margens, a automação agêntica de processos (APA) surge como um divisor de águas. Segundo o perfil de hospitais de alto desempenho da Becker's Hospital Review, investir em IA e automação para funções essenciais, como RCM, pode reduzir as taxas de negação, acelerar a adjudicação de reivindicações e aumentar os resultados financeiros de maneira sustentável.

Os eventos e as cúpulas com base em IA em 2025, como a AI in Health Care Summit, o AI in Healthcare Forum e a Healthcare IT Connect Summit, reforçam o impulso do setor em direção a soluções de automação mais avançadas. A APA vai além da automação robótica de processos (RPA) tradicional, integrando inteligência artificial para obter um ciclo de receita realmente conectado e adaptável. Os agentes de IA podem entender o contexto, aprender com os padrões de dados e colaborar em diferentes fluxos de trabalho.

Como a automação agêntica de processos transforma o RCM

Gerenciamento de negações

Os agentes de IA podem avaliar rapidamente se vale a pena recorrer de uma reivindicação negada e gerar uma carta de recurso em minutos.

Codificação e faturamento automatizados

Ao verificar a documentação em relação às regras de codificação, os agentes de IA ajudam a reduzir os erros e a melhorar a aceitação da reivindicação na primeira tentativa.

Análise preditiva

Algoritmos avançados podem sinalizar sinistros com alto risco de negação, permitindo que as equipes de RCM resolvam os problemas de maneira proativa.

Monitoramento de conformidade

Os agentes de IA podem rastrear padrões de codificação e regras de cobertura de agências como a CMS, alertando a equipe sobre atualizações que, de outra forma, poderiam levar a recusas.

Uma análise recente da Deloitte constatou que a IA e a automação poderiam liberar até 50% do tempo dos profissionais do ciclo de receita, permitindo que eles mudassem seu foco de tarefas repetitivas para atividades de maior valor, como análise de casos complexos e precisão de codificação. Isso não apenas reduz a sobrecarga administrativa, mas também diminui os dias líquidos em AR, uma métrica importante que os CFOs observam atentamente para avaliar a saúde do fluxo de caixa.

Criação de sustentabilidade de longo prazo e governança sólida

É fundamental selecionar uma plataforma de APA com governança e controles sólidos. As ferramentas que oferecem recursos integrados de conformidade, segurança robusta de dados e trilhas de auditoria transparentes podem ajudá-lo a gerenciar os dados dos pacientes de maneira responsável e a manter a confiança dos órgãos reguladores, pagadores e pacientes. Ao automatizar as verificações de codificação e monitorar as regras do pagador, seu hospital pode reduzir as taxas de negação e recuperar a receita perdida.

A Automation Anywhere é líder em automação agêntica de processos, oferecendo um ecossistema de soluções baseadas em IA que podem ser adaptadas às suas necessidades específicas de RCM. Desde o processamento pré-reivindicação até a adjudicação final, uma abordagem integrada à automação agêntica de processos oferece suporte a todas as fases do ciclo de receita.

Voando para o futuro

Se você está pronto para reorientar sua equipe de RCM para as tarefas que realmente exigem sua especialização, como a resolução de reivindicações complexas ou o aprimoramento das relações com os pagadores, e ao mesmo tempo reduzir consideravelmente o trabalho manual, é hora de considerar a APA. Ao utilizar a automação agêntica, você pode agilizar o pagamento, diminuir as taxas de negação, reduzir os dias de contas a receber e cortar as despesas administrativas, tudo isso enquanto aumenta a satisfação dos pacientes e da equipe.

Com o parceiro tecnológico certo e uma estratégia clara, é possível reduzir as pressões sobre a sua equipe de RCM e dar asas à estabilidade financeira de longo prazo, mesmo diante do complexo cenário de reembolso atual.

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