Resolva os cinco principais desafios do gerenciamento do ciclo de receita (RCM) com a automação agêntica

Como os prestadores de serviços de saúde podem melhorar a satisfação dos pacientes, reduzir os custos e acelerar o reembolso? A resposta é turbinar o gerenciamento do ciclo de receita (RCM) com IA.

As primeiras fases da automação eliminaram até 40% das tarefas manuais. Ainda assim, a complexidade administrativa no sistema de saúde dos EUA ainda desperdiça um valor estimado de US$ 265,6 bilhões por ano.

Agora, você pode combinar automação com as mais recentes ferramentas de IA, como IA generativa, em uma abordagem chamada automação agêntica de processos (APA). A APA utiliza a tomada de decisão semiautônoma para automatizar processos mais complexos, abrangendo vários sistemas de TI e silos de dados.

Veja como o APA resolve cinco de seus principais desafios de RCM: precisão, velocidade, escassez de mão de obra, custo de recursos e a complexidade das políticas dos pagadores.

Melhorar a precisão das reivindicações, apelações e autorizações prévias

Devido ao grande número de reivindicações que precisam ser processadas e à forma como as informações estão espalhadas por vários sistemas, a equipe trabalha sob imensa pressão. Erros são inevitáveis.

Ao automatizar a coleta de dados, você pode garantir que as reivindicações sejam apoiadas por informações completas e precisas. Isso melhora sua taxa de reivindicações limpas (a porcentagem de reivindicações aceitas no primeiro envio, sem necessidade de mais informações).

É claro que, uma vez que você tenha estabelecido a capacidade de usar a APA, poderá otimizar uma série de outros processos de RCM com ela. A autorização prévia, por exemplo, pode ser realizada por agentes inteligentes dedicados à comunicação com o pagador e à verificação da necessidade médica. O uso da automação para autorização prévia reduz consideravelmente os erros.

Ao automatizar e processar proativamente as reivindicações que exigem autorização prévia (PA), a APA melhora sua taxa de reivindicações aprovadas. Além disso, ao identificar as reivindicações que exigem não apenas PA, mas também verificação de necessidade médica, o APA ajuda a agilizar todo o processo de RCM.

Agilize reivindicações e recursos

Quanto mais rápido os provedores puderem registrar uma reivindicação, apelação ou solicitação de autorização prévia, mais cedo poderão receber o pagamento. O dinheiro ligado a contas a receber não pode ser gasto no atendimento aos pacientes.

Os processos de RCM exigem rotineiramente um trabalho manual extenso em fontes de dados e sistemas de computador diferentes. O ponto forte da APA é a capacidade de orquestrar vários agentes inteligentes para implementar um fluxo de trabalho inteiro mais rapidamente, muitas vezes com processamento simultâneo. As pessoas ainda são envolvidas quando necessário, mas se concentram em atividades de nível superior, como a tomada de decisões.

Lide com a escassez de mão de obra

Além da conhecida escassez de profissionais médicos, há também uma falta de especialistas em RCM. De acordo com uma pesquisa da The Medical Group Management Association, os codificadores são as funções mais difíceis de contratar, seguidos pelos faturadores (profissionais de conformidade e auditoria).

A APA ajuda de duas maneiras. Primeiro, ela torna sua equipe muito mais eficiente para que possa processar mais reivindicações e apelações. Um especialista humano pode escrever cerca de seis cartas de apelação por dia, enquanto um trabalhador usando IA pode criá-las em minutos.

Em segundo lugar, você pode incorporar parte da experiência de sua equipe em um agente de IA, o que ajuda novos membros, sem tanta experiência, a alcançar níveis mais altos de desempenho.

Assim, a sua equipe experiente pode se concentrar em exceções e consultas que exigem atenção humana, em vez do trabalho de rotina que pode ser automatizado ou delegado com o suporte de IA.

Conclua mais apelações

Com processos manuais, há um valor mínimo abaixo do qual não vale a pena entrar com um recurso. O trabalho de processamento custa mais do que você receberia de volta. Esse limite pode ser de apenas    US$ 125, mas, somados, esses pequenos valores podem representar um impacto significativo.

Com o uso do APA, é possível contestar todas as negativas, já que o fluxo de trabalho é quase totalmente automatizado. Você pode manter uma pessoa no circuito para supervisão, revisão e aprovação. No entanto, essa pessoa pode trabalhar com extrema eficiência porque recebe todas as informações, inclusive as cartas de apelação, prontas para serem usadas.

Compreenda as políticas do pagador

As reivindicações que não estão em conformidade com as políticas do pagador são negadas. Ou seja, o reembolso fica comprometido ou o provedor precisa gastar mais tempo administrativo para apresentar um recurso.

Infelizmente, é difícil acompanhar o ritmo de todas as políticas de todos os provedores porque elas mudam com frequência. Felizmente, a IA pode digerir grandes quantidades de informações e revelar o que é importante. Integre-a ao seu software de saúde existente e você poderá intervir automaticamente se um tratamento estiver prestes a ser reservado ou reivindicado e não for reembolsado. Seu sistema pode reconhecer, por exemplo, que um código de reivindicação precisa ser mais específico para que o pagador o aceite. Com isso, você pode acertar na primeira tentativa e aumentar sua taxa de reivindicações aprovadas.

Faça o RCM decolar com APA

Devido ao uso de sistemas de TI isolados e fontes de dados distribuídas, o RCM enfrenta desafios em precisão, agilidade e custos. Além disso, os provedores têm dificuldade em encontrar profissionais qualificados e acompanhar as mudanças nas políticas dos pagadores.

Com a APA orquestrando bots e agentes inteligentes, é possível automatizar até 80% das tarefas manuais no RCM.

Saiba mais sobre casos de uso de automação na área da saúde.