Faire passer les processus de gestion du cycle des recettes de votre hôpital au niveau supérieur

Il est probable que l’équipe de gestion du cycle des recettes (RCM) de votre hôpital subisse plus de pression que jamais pour maintenir sa santé financière dans un secteur en rapide évolution. Elle n’est pas la seule. Des données récentes montrent que de nombreux hôpitaux ont du mal à maintenir une rentabilité viable, avec des taux de refus moyens avoisinant les 10 % et des jours de créances clients dépassant souvent les 45 jours. Ces indicateurs spécifiques à la RCM montrent pourquoi les directeurs financiers considèrent l’optimisation de la RCM comme essentielle : chaque jour passé à courir après des demandes de remboursement refusées ou insuffisamment payées se traduit directement par une perte de recettes et une augmentation des coûts administratifs.

Les difficultés financières restent au cœur des préoccupations des dirigeants du secteur des soins de santé, comme le montre l’enquête annuelle de l’American College of Healthcare Executives (ACHE), dans laquelle les défis financiers se classent au deuxième rang des principaux problèmes des hôpitaux. Dans ce contexte, le remboursement sous-optimal par les payeurs constitue un obstacle majeur à l’amélioration des performances de RCM.

Faible remboursement par les assurances et forte dépendance à l’égard des payeurs publics

Une part importante des recettes des hôpitaux provient des payeurs publics tels que Medicare et Medicaid. D’ailleurs, 94 % des hôpitaux déclarent qu’au moins la moitié de leurs journées d’hospitalisation est couverte par ces programmes. Pourtant, le taux de remboursement de Medicare est souvent bien inférieur aux coûts réels, avec seulement 82 cents remboursés par dollar dépensé en 2022. Ce manque à gagner creuse l’écart que votre hôpital doit combler pour atteindre le seuil de rentabilité, sans parler du financement d’initiatives essentielles telles que la cybersécurité, le perfectionnement du personnel et l’amélioration de l’expérience des patients.

Même s’il est prévu que Medicare augmente les tarifs des soins hospitaliers et ambulatoires de 2,9 % en 2025, de nombreux experts financiers du secteur des soins de santé estiment que cet ajustement reste insuffisant. Avec la hausse continue des coûts en matière de main-d’œuvre, d’approvisionnement et de technologie, les augmentations progressives des remboursements peuvent sembler une goutte d’eau dans l’océan par rapport aux exigences opérationnelles permanentes.

Assureurs commerciaux et refus : le revers de la médaille

Si les payeurs publics présentent une série de défis, les assureurs commerciaux sont tout aussi complexes. Les refus de demandes de règlement de routine, souvent générés automatiquement, peuvent obliger votre équipe de RCM à consacrer beaucoup de temps et de ressources aux appels. D’après une étude réalisée en 2023, les hôpitaux dépensent près de 20 milliards de dollars par an à contester des demandes qui auraient dû être remboursées au moment de la soumission initiale.

Pour chaque demande de remboursement refusée, un travailleur en facturation qualifié ou un professionnel de la RCM doit :

1. Interpréter la lettre de refus et la comparer à la documentation clinique.
2. Recueillir des données complémentaires : résultats de laboratoire, notes du médecin, imagerie, etc.
3. Comparer le programme de traitement aux normes de soins des tiers.
4. Déterminer si un appel est justifié.
5. Rédiger la lettre d’appel avec des justifications cliniques et de facturation détaillées.

Même un spécialiste particulièrement efficace en gestion des refus ne peut générer que six lettres d’appel par jour. Cela ne fait guère une différence lorsque les grands systèmes de santé traitent des dizaines de milliers de demandes de remboursement impayées chaque année. Par conséquent, les demandes de remboursement refusées peuvent rester bloquées dans les comptes clients pendant des semaines ou même des mois, ce qui a un impact négatif sur votre trésorerie et mobilise le temps de votre personnel qui pourrait autrement être consacré à la prévention proactive des demandes de remboursement et à l’optimisation du cycle des recettes.

Suivre l’évolution des normes de soins

L’Association Médicale Américaine (AMA), les Centres pour Medicare et Medicaid (CMS), et d’autres organismes de réglementation mettent fréquemment à jour les directives de codage et les normes de soins. Votre équipe de RCM doit donc surveiller en permanence ces changements afin d’éviter les erreurs de codage et de garantir la conformité. Toute négligence peut entraîner une augmentation des refus, des paiements insuffisants, voire des pénalités, ce qui se traduit en fin de compte par un allongement des jours de créances clients et des amortissements plus élevés.

L’effet d’entraînement des difficultés liées à la RCM

Au-delà des demandes de remboursement refusées et des remboursements insuffisants, des tendances plus générales en matière de soins de santé ne font qu’amplifier la complexité de la RCM :

Vieillissement de la population

L’augmentation du nombre de patients souffrant de maladies chroniques se traduit par une hausse du volume des demandes de remboursement et, potentiellement, par un plus grand nombre de refus compte tenu de la complexité des déterminations de couverture.

Les professionnels qualifiés en gestion du cycle de recettes sont rares, ce qui augmente les coûts de recouvrement et ralentit les processus critiques tels que les appels de refus et la comptabilisation des paiements.

Épuisement du personnel

La lourdeur des tâches administratives peut entraîner un taux de rotation élevé, ce qui réduit davantage la capacité des hôpitaux à maintenir des flux de travail efficaces.

Ces problèmes mettent également en péril l’accès des communautés aux soins. Près de 200 hôpitaux ruraux américains ont fermé au cours des deux dernières décennies, et plus de 25 % des établissements ruraux actuels risquent également de fermer. Lorsque les hôpitaux ne peuvent pas rester financièrement viables, des communautés entières perdent l’accès à leurs soins de santé locaux.

Le potentiel de l’automatisation agentique des processus

Face à l’augmentation des coûts administratifs et à la réduction des marges, l’automatisation agentique des processus (APA) change la donne. Selon les hôpitaux les plus performants présentés par Becker’s Hospital Review, l’investissement dans l’IA et l’automatisation pour des fonctions critiques telles que la RCM peut réduire les taux de refus, accélérer le traitement des demandes de remboursement et augmenter durablement les résultats.

En 2025, des événements et des sommets axés sur l’IA, tels que le Sommet sur l’IA dans les soins de santé, le Forum sur l’IA dans les soins de santé, et le Sommet Healthcare IT Connect souligneront l’élan du secteur vers des solutions d’automatisation plus avancées. L’APA va au-delà de l’automatisation des processus par la robotique (RPA) traditionnelle en intégrant l’intelligence artificielle pour atteindre un cycle de recettes véritablement connecté et adaptatif. Les Agents IA peuvent comprendre le contexte, apprendre des schémas de données et collaborer à travers différents flux de travail.

Comment l’automatisation agentique des processus transforme la RCM

Gestion des refus

Les Agents IA peuvent rapidement évaluer si une demande de remboursement refusée vaut la peine d’être contestée et générer une lettre d’appel en quelques minutes seulement.

Automatisation du codage et de la facturation

En analysant la documentation par rapport aux règles de codage, les Agents IA contribuent à réduire les erreurs et à améliorer l’acceptation de la demande de remboursement dès le premier passage.

Analyses prédictives

Des algorithmes avancés peuvent signaler les demandes présentant un risque élevé de refus, permettant aux équipes de RCM de traiter les problèmes de manière proactive.

Contrôle de la conformité

Les Agents IA peuvent suivre les normes de codage et les règles de couverture d’agences telles que CMS, en alertant le personnel sur les mises à jour qui pourraient autrement conduire à des refus.

Une récente analyse de Deloitte a révélé que l’IA et l’automatisation pourraient libérer jusqu’à 50 % du temps des professionnels du cycle de recettes, leur permettant ainsi de se concentrer sur des activités à plus forte valeur ajoutée, comme l’analyse de cas complexes et la précision du codage, plutôt que sur des tâches répétitives. Cela réduit non seulement les frais administratifs, mais diminue également le nombre de jours de créances clients ; un indicateur clé que les directeurs financiers surveillent de près pour évaluer la santé des flux de trésorerie.

Construire une durabilité à long terme et une gouvernance solide

Il est essentiel de choisir une plateforme d’APA dotée d’une gouvernance et de garde-fous solides. Les outils qui offrent des fonctionnalités de conformité intégrées, une sécurité des données solide et des pistes d’audit transparentes peuvent vous aider à gérer les données des patients de manière responsable et à maintenir la confiance des régulateurs, des payeurs et des patients. En automatisant les contrôles de codage et en surveillant les règles des payeurs, votre hôpital peut réduire les taux de refus et récupérer des recettes qui seraient autrement perdues.

Automation Anywhere est le leader de l’automatisation agentique des processus, offrant un écosystème de solutions alimentées par l’IA qui peuvent être adaptées à vos besoins spécifiques en matière de RCM. De la gestion des pré-demandes de remboursement à la décision finale, une approche intégrée de l’automatisation agentique prend en charge chaque phase du cycle de recettes.

Prendre son envol vers l’avenir

Si vous êtes prêt à recentrer votre équipe de RCM sur les tâches qui requièrent réellement son expertise, comme la résolution de demandes complexes ou l’amélioration des relations avec les payeurs, tout en réduisant considérablement le travail manuel, il est temps d’envisager l’APA. En exploitant l’automatisation agentique, vous pouvez accélérer les paiements, réduire les taux de refus, diminuer le nombre de jours de créances clients et alléger les dépenses administratives, tout en augmentant la satisfaction des patients et du personnel.

En vous appuyant sur le bon partenaire technologique et sur une stratégie claire, vous pouvez réduire la pression sur votre équipe de RCM et donner des ailes à la stabilité financière à long terme, même face au paysage complexe des remboursements actuel.

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