Mejoras de los procesos de administración del ciclo de ingresos de los hospitales

Es probable que el equipo de administración del ciclo de ingresos (RCM) de su hospital se encuentre bajo más presión que nunca para mantener la salud financiera en una industria que cambia con rapidez. No son los únicos. De acuerdo con algunos datos recientes, muchos hospitales tienen dificultades para mantener un resultado final viable, con tasas de denegación promedio que se acercan al 10% y días netos en cuentas por cobrar (A/R) que a menudo superan los 45 días. Estas métricas específicas de RCM destacan por qué los directores financieros consideran que la optimización de RCM es algo fundamental: cada día que se dedican a la búsqueda de reclamos por denegaciones o pagos insuficientes, se traduce directamente en la pérdida de ingresos y mayores costos administrativos.

Las preocupaciones financieras siguen siendo una prioridad para los ejecutivos de los servicios de atención sanitaria, un tema que se refleja en la encuesta anual del American College of Healthcare Executives (ACHE), en el que los desafíos financieros ocuparon el segundo lugar entre los principales problemas que enfrentan los hospitales. En este entorno, un gran obstáculo para lograr un mejor rendimiento de RCM es el reembolso subóptimo por parte de las aseguradoras.

Bajo reembolso de seguros y alta dependencia en las aseguradoras del gobierno

Una proporción significativa de los ingresos hospitalarios proviene de las aseguradoras del gobierno, como Medicare y Medicaid. De hecho, el 94% de los hospitales informan que, al menos, la mitad de sus días de internación los cubren estos programas. Sin embargo, la tasa de reembolso de Medicare, a menudo, está muy por debajo de los costos reales: solo 82 centavos por cada dólar que se gastó en 2022. Esta deficiencia amplía la dificultad que su hospital debe enfrentar solo para alcanzar el punto de equilibrio. Sin contar la necesidad de financiar iniciativas críticas como la ciberseguridad, el desarrollo de la fuerza laboral y las mejoras en la experiencia del paciente.

Aunque está programado que Medicare aumente las tarifas para pacientes internados y ambulatorios en un 2.9% para 2025, muchos expertos en las finanzas de la industria médica argumentan que este ajuste es insuficiente. Con el constante aumento de los costos de la mano de obra, el suministro y la tecnología, los incrementos graduales en el reembolso parecen una contribución insignificante en comparación con las demandas operativas continuas.

Aseguradoras comerciales y denegaciones: La otra cara de la moneda

Aunque las aseguradoras públicas presentan un conjunto de desafíos, las aseguradoras comerciales presentan la misma complejidad. Las denegaciones de los reclamos de rutina que, a menudo, se generan de manera automática, pueden obligar al equipo de RCM a dedicar tiempo y recursos significativos a las apelaciones. Según un estudio de 2023, los hospitales gastan casi USD 20 000 millones al año en disputar reclamos que deberían haber sido reembolsados en el momento de la presentación inicial.

Por cada reclamo denegado, un trabajador de facturación capacitado o un profesional de RCM debe hacer lo siguiente:

1. Interpretar la carta de denegación y compararla con la documentación clínica.
2. Reunir datos de respaldo: resultados de análisis, notas del médico, imágenes y más.
3. Comparar el plan de tratamiento con los estándares de atención de terceros.
4. Determinar si se justifica una apelación.
5. Redactar la carta de apelación con justificaciones clínicas y de facturación detalladas.

Incluso un especialista en la administración de denegaciones altamente eficiente podría generar solo seis cartas de apelación al día. Eso casi no tiene incidencia, ya que los grandes sistemas de salud manejan decenas de miles de reclamos por falta de pago cada año. Como resultado, los reclamos denegados pueden permanecer atascados en A/R durante semanas o meses, lo que afecta de manera negativa el flujo de efectivo y ocupa el tiempo del personal que podría dedicarse a la prevención proactiva de reclamos y la optimización del ciclo de ingresos.

Cómo mantener al día los cambiantes estándares de atención

La Asociación Médica Estadounidense (AMA), los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y otros organismos reguladores, con frecuencia, actualizan las guías de codificación y los estándares de atención. Como resultado, el equipo de RCM debe supervisar de manera continua estos cambios para evitar errores de codificación y garantizar el cumplimiento. Cualquier descuido puede causar un aumento en las denegaciones, pagos insuficientes o incluso sanciones, lo que, finalmente, genera un aumento en los días de A/R y mayores cancelaciones.

El efecto dominó de las dificultades de RCM

Más allá de los reclamos denegados y el menor reembolso, las tendencias más amplias en la atención sanitaria solo magnifican las complejidades de RCM:

Envejecimiento de la población

Más pacientes con enfermedades crónicas significan un mayor volumen de reclamos, y quizás, más denegaciones debido a las complejas determinaciones de cobertura.

Los profesionales capacitados en el ciclo de ingresos son escasos, lo que aumenta el costo de cobro y ralentiza los procesos críticos como las apelaciones de denegaciones y el registro de pagos.

Agotamiento del personal

Las tareas administrativas engorrosas pueden llevar a una alta rotación de personal, lo que dificulta aún más la capacidad de los hospitales para mantener flujos de trabajo eficientes.

Estos problemas también ponen en peligro el acceso de la comunidad a la atención. Casi 200 hospitales rurales de Estados Unidos cerraron durante las últimas dos décadas, y más del 25% de las instalaciones rurales actuales corren el riesgo de cerrar. Cuando los hospitales no pueden mantener la viabilidad económica, comunidades enteras pierden acceso a la atención sanitaria local.

El potencial de la automatización de procesos de agente

Ante el aumento de los costos administrativos y la reducción de márgenes, la automatización de procesos de agente (APA) surge como un cambio radical. Según los hospitales de alto rendimiento perfilados por Becker’s Hospital Review, invertir en IA y automatización para las funciones críticas, como la administración del ciclo de ingresos (RCM), puede reducir las tasas de denegación, acelerar la adjudicación de reclamos y mejorar los resultados financieros de manera sostenible.

Eventos y cumbres relacionados con la IA de 2025, como la Cumbre de IA en la Atención Sanitaria (AI in Health Care Summit), el Foro de IA en la Atención Sanitaria (AI in Healthcare Forum) y la Cumbre de Conexión de TI en la Atención Sanitaria (Healthcare IT Connect Summit), destacan el impulso de la industria hacia las soluciones de automatización más avanzadas. La APA va más allá de la automatización robótica de procesos (RPA) tradicional, ya que integra la inteligencia artificial para lograr un ciclo de ingresos verdaderamente conectado y adaptativo. Los agentes de IA pueden entender el contexto, aprender de los patrones de datos y colaborar en diferentes flujos de trabajo.

¿Cómo la automatización de procesos de agente transforma la RCM?

Administración de denegaciones

Los agentes de IA pueden evaluar con rapidez si vale la pena apelar un reclamo denegado y generar una carta de apelación en minutos.

Codificación y facturación automática

Al escanear la documentación y compararla con las reglas de codificación, los agentes de IA ayudan a reducir errores y mejoran la aceptación de los reclamos en el primer intento.

Análisis predictivo

Los algoritmos avanzados pueden identificar reclamos con alto riesgo de rechazo, lo que permite a los equipos de RCM abordar los problemas de manera proactiva.

Supervisión de cumplimiento

Los agentes de IA pueden rastrear los estándares de codificación y las reglas de cobertura de las agencias, como los sistemas de gestión de contenido (CMS). Esto genera alertas para el personal sobre actualizaciones que, de otro modo, podrían ocasionar denegaciones.

Un análisis reciente de Deloitte determinó que la IA y la automatización podrían liberar hasta 50% del tiempo de los profesionales del ciclo de ingresos, y permitirles cambiar su enfoque en tareas repetitivas a actividades de mayor valor, como el análisis de casos complejos y la precisión en la codificación. Esto no solo reduce la carga administrativa, sino que también disminuye los días netos en A/R, una métrica clave que los directores financieros observan de cerca para evaluar la situación del flujo de efectivo.

Desarrollo de una sostenibilidad a largo plazo y una gobernanza sólida

Seleccionar una plataforma APA con una gobernanza sólida y medidas de seguridad es vital. Las herramientas que ofrecen características de cumplimiento integradas, seguridad de datos sólida y registros de auditoría transparentes pueden ayudarle a gestionar los datos de los pacientes de manera responsable y mantener la confianza entre los reguladores, las aseguradoras y los pacientes por igual. Al automatizar las verificaciones de codificación y supervisar las reglas de las aseguradoras, el hospital puede reducir las tasas de denegaciones y recuperar ingresos que, de otro modo, se perderían.

Automation Anywhere es el líder en automatización de procesos de agente y ofrece un ecosistema de soluciones impulsadas por IA que pueden adaptarse a las necesidades específicas de RCM. Desde el procesamiento previo de reclamos hasta la adjudicación final, un enfoque integrado de automatización de agente respalda cada fase del ciclo de ingresos.

Desarrolle mejoras para el futuro

Si está listo para volver a centrar al personal de RCM en tareas que en verdad requieran su experiencia, como resolver reclamos complejos o mejorar las relaciones con las aseguradoras, mientras reduce el trabajo manual de manera significativa, es momento de considerar la APA. Al aprovechar la automatización de agente, puede acelerar el pago, disminuir las tasas de denegación, reducir los días de cuentas por cobrar y recortar los gastos administrativos, todo mientras mejora la satisfacción de los pacientes y el personal.

Con el socio tecnológico adecuado y una estrategia clara, puede reducir las presiones sobre el equipo de RCM y dar alas a la estabilidad financiera a largo plazo, incluso frente al complejo panorama actual de reembolsos.

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