Resolución de los cinco principales desafíos de la gestión del ciclo de ingresos con la automatización con agentes

¿Cómo pueden los proveedores de atención sanitaria mejorar la satisfacción de los pacientes, reducir los costos y acelerar los reembolsos? La respuesta es potenciar la gestión del ciclo de ingresos (RCM) con IA.

En las primeras fases de la automatización, se eliminó hasta el 40% de las tareas manuales. Aun así, debido a la complejidad administrativa en el sistema de atención sanitaria de los EE. UU., todavía se desperdicia una cifra estimada de USD 265 600 millones al año.

Ahora, puede combinar la automatización con las últimas herramientas de IA, como la IA generativa, en un enfoque llamado automatización de procesos con agentes (APA). La APA impulsa la toma de decisiones semiautónoma para automatizar procesos más complejos, que abarcan múltiples sistemas informáticos y silos de datos.

A continuación, explicamos cómo la APA resuelve cinco de los principales desafíos en materia de RCM: la precisión, la rapidez, la escasez de personal, el costo de las apelaciones y la complejidad de las políticas de los pagadores.

Mejora de la precisión de los reclamos, las apelaciones y las autorizaciones previas

Debido a la gran cantidad de reclamos que deben procesarse y a la forma en que la información se distribuye en múltiples sistemas, el personal trabaja bajo una presión inmensa. Los errores son inevitables.

Al automatizar la recopilación de datos, puede asegurarse de que los reclamos se sustenten con información completa y precisa. Esto mejora su tasa de reclamos sin errores (el porcentaje de reclamos que se aceptan en la primera presentación sin que se solicite más información).

Por supuesto, una vez que haya establecido la capacidad de uso de la APA, puede agilizar con ella toda una serie de otros procesos de RCM. Por ejemplo, los agentes inteligentes dedicados a la comunicación con los pagadores y la verificación de las necesidades médicas pueden encargarse de las autorizaciones previas. El uso de la automatización para realizar las autorizaciones previas reduce significativamente los errores.

Al automatizar y procesar de forma proactiva los reclamos que requieren autorización previa (PA), la APA mejora su tasa de reclamos sin errores. Al marcar aquellos reclamos que requieren la verificación no solo de la PA, sino también de la necesidad médica, la APA ayuda a agilizar todo el proceso de RCM.

Agilización de los reclamos y las apelaciones

Cuanto antes presenten los proveedores un reclamo, una apelación o una solicitud de autorización previa, más rápido cobrarán. El dinero acumulado en cuentas por cobrar no puede destinarse a atender a los pacientes.

Los procesos de RCM suelen requerir mucho trabajo manual en distintas fuentes de datos y sistemas informáticos. El punto fuerte de la APA es que ordena múltiples agentes inteligentes para implementar un flujo de trabajo completo con mayor rapidez, a menudo, con procesamiento concurrente. Las personas siguen participando cuando es necesario, pero se centran en las actividades de nivel superior, como la toma de decisiones.

Respuesta a la escasez de personal

Además de la conocida escasez de personal médico cualificado, también faltan profesionales de RCM. El puesto de programador es el más difícil de contratar, seguido por el de facturador (profesionales de cumplimiento y auditoría), según una encuesta de membresía de la Medical Group Management Association (Asociación de Gestión de Grupos Médicos).

La APA ayuda de dos maneras. En primer lugar, hace que su equipo sea mucho más eficiente y pueda procesar más reclamos y apelaciones. Por ejemplo, un experto humano puede escribir aproximadamente seis cartas de apelación al día, mientras que un trabajador que utiliza IA puede crearlas en minutos.

En segundo lugar, puede englobar parte de la experiencia de su equipo en un agente de IA, lo cual puede ayudar a los nuevos miembros del equipo sin experiencia a desempeñarse a niveles más altos.

Esto significa que su personal experimentado puede centrarse en las excepciones y consultas que requieren atención humana, en lugar de en el trabajo rutinario que puede automatizarse o delegarse con la ayuda de la IA.

Apelación integral

En los procesos manuales, hay un importe por debajo del cual no vale la pena apelar. El trabajo de procesamiento cuesta más de lo que se recupera. El umbral puede ser solo de unos UDS 125, pero todos esos importes relativamente pequeños se acumulan con rapidez.

Con la APA, puede apelar todas las denegaciones porque el flujo de trabajo es casi completamente automático. Puede mantener a una persona en el proceso de supervisión, revisión y aprobación. Sin embargo, esa persona puede trabajar con gran eficacia porque dispone de toda la información preparada, incluidas las cartas de apelación.

Comprensión de las políticas del pagador

Los reclamos que no cumplen con las políticas del pagador son denegadas. Eso significa que se pone en peligro el reembolso o que el proveedor tiene que dedicar más tiempo administrativo a presentar una apelación.

Lamentablemente, es difícil seguir el ritmo de todas las políticas de todos los proveedores porque cambian con regularidad. Por suerte, la IA puede procesar grandes cantidades de información y mostrar lo que es importante. Intégrela con su software de atención sanitaria actual y podrá decidir de forma automática si se está a punto de reservar o solicitar un tratamiento que no se va a reembolsar. Su sistema puede reconocer, por ejemplo, que un código de reclamo debe ser más específico para que el pagador lo acepte. De este modo, puede hacerlo correctamente la primera vez y aumentar su tasa de reclamos sin errores.

Mejora de la RCM con la APA

Como resultado del uso de sistemas informáticos aislados y fuentes de datos distribuidas, la RCM se enfrenta a problemas de precisión, velocidad y costos. Al mismo tiempo, a los proveedores les resulta difícil encontrar personal experto y seguir el ritmo de los cambios de las políticas de los pagadores.

Mediante el uso de la APA para organizarse a través de bots y agentes inteligentes, puede automatizar hasta el 80% de las tareas manuales en RCM.

Obtenga más información sobre los casos de uso de automatización en la atención sanitaria.