病院の収益サイクル管理プロセスの改善

あなたの勤務する病院の収益サイクル管理（RCM）チームは、急速に変化する業界で財務の健全性を維持するために、これまで以上の重圧を感じているかもしれません。それは他の病院においても同様です。最近のデータによると、多くの病院が、経営を支えられるだけの利益の維持に苦労しています。平均的な支払拒否率が 10% 近くに達しており、売掛金（A/R）の回収日数が 45 日を超えることも多くなっています。このような RCM 特有の指標により、CFO は RCM の最適化を重要視するようになっています。毎日請求の拒否や支払の不足の追跡のために時間が失われるような状況は、収益の損失と管理コストの上昇に直結します。

医療業界の幹部にとって、財務上の懸念は常に重要な課題です。この問題は米国医療経営者協会（ACHE）の年次調査にも反映されています。この調査では、病院が直面する主要な問題のうち、財務上の課題が第 2 位にランクされています。このような状況において、RCM のパフォーマンス強化に対して主な障害となるのは、支払が適切になされないことです。

保険の払戻率の低さと政府による支払への依存度の高さ

病院の収益においては、メディケアやメディケイドなど、政府による支払がかなりの割合を占めています。事実、病院の 94% が、入院日程の少なくとも半分がこのようなプログラムでカバーされていると報告しています。しかしながら、メディケアの払戻率は実際のコストを大きく下回ることが多く、2022 年は支出 1 ドルあたりわずか 82 セントとなっていました。このような不足が発生すると、病院が損益分岐点を達成するために埋めなければならないギャップが広がるだけではなく、サイバーセキュリティ、労働力開発、患者体験の改善といった重要な取り組みに資金を回すことも難しくなります。

メディケアは、2025 年に入院および外来の償還率を 2.9% 引き上げる予定ですが、多くの医療財務の専門家は、この調整が不十分であると主張しています。労働、供給、技術に要するコスト上昇が続く中、払戻率が増加したとしても、継続的な運営上の要求事項と比較すると、焼け石に水のようなものと捉えられかねません。

商業保険会社と支払拒否はコインの裏表の関係

政府による支払いには課題がありますが、商業保険会社も同様に複雑な問題を抱えています。保険金の不払いはしばしば自動的に生成され、RCM チームは異議申し立てに多大な時間とリソースが奪われる可能性があります。 2023 年の研究によると、病院は初回提出時に返金されるべき金額の請求のため、年間約 200 億ドルを費やしています。

請求が拒否されるたびに、熟練した請求担当者または RCM 専門家は、次のような作業を行わなければなりません。

拒否通知書の内容を確認し、臨床文書と照合する。
検査結果、医師の記述、画像診断など、根拠となるデータを収集する。
治療計画を外部のケア基準と比較する。
申し立てが必要かどうかを判断する。
詳細な臨床上および請求上の正当化を含む申立書を立案する。

専門の管理担当者が支払拒否対応をどれほど効率的に行っても、申立書の作成は 1 日 6 通程度が限界です。大規模な医療システムでは毎年何万件もの未払い請求を処理するのですから、これで対応できるものではありません。その結果、支払拒否の請求が何週間も、あるいは何か月間も売掛金のままとなる可能性があります。そのためキャッシュフローに悪影響を及ぼし、スタッフが拘束されるため、請求の事前防止や収益サイクルの最適化に費やすことができるはずの時間が奪われます。

進化するケアの基準に追いつく

アメリカ医師会（AMA）やメディケア & メディケイドサービスセンター（CMS）などの規制機関は、コーディング規約やケアの基準を頻繁に更新します。そのため、RCM チームは常にこのような変更点に注意し、コーディングのエラーを回避して、コンプライアンスを確保する必要があります。注意を怠ると、支払拒否や支払の不足がさらに発生し、ひどい場合はペナルティの対象となる可能性があります。これは最終的に売掛金期間が伸び、損失が増加する結果につながります。

RCM の苦闘の波及効果

問題は支払拒否や払戻金の不足だけにとどまりません。より広範囲にわたる医療関連の最近の課題により、RCM の問題はさらに複雑化しています。

社会の高齢化

慢性疾患を持つ患者が増えると、請求の件数も増加し、複雑な適用条件の判断により拒否される可能性も高くなります。

収益サイクルに熟達した専門家は不足しています。このため支払回収のコストも増加し、拒否に対する異議申立や支払の記録などの重要なプロセスも遅延します。

スタッフの疲弊

管理業務の負担が増大することで離職率も上昇し、病院が効率的なワークフローを維持する能力が圧迫される可能性があります。

このような問題により、コミュニティのケアへのアクセスが危機に瀕することにもなります。米国では、過去 20 年間で約 200 の地方病院が閉鎖され、現在ある地方施設の 25 %以上が閉鎖の危機に晒されています。財政面の原因のために病院が維持できなくなると、コミュニティ全体が地元の医療アクセスを失うことになります。

エージェントプロセスオートメーションの可能性

管理コストの増加と利益率の縮小に直面している状況を変えるものとして登場したのが、エージェントプロセスオートメーション（APA）です。 Becker's Hospital Review で取り上げられた高パフォーマンスの病院によると、RCM などの重要な機能のために AI と自動化に投資することで、支払拒否率の低減、請求の審査の高速化、持続可能な形での利益の向上が期待できるとされています。

2025 年には、ヘルスケア AI サミット、ヘルスケア AI フォーラム、ヘルスケア IT コネクトサミットなど、AI 関連のイベントやサミットが予定されていますが、これは業界がより高度な自動化ソリューションに向けて勢いを増していることを示しています。 APA は、人工知能を統合することにより、従来のロボティック・プロセス・オートメーション（RPA）を超えて、真に接続された適応型の収益サイクルを実現します。 AI エージェントはコンテキストを理解し、データパターンから学び、さまざまなワークフローで協力することができます。

エージェントプロセスオートメーションが RCM をどのように変革するか

支払拒否管理

AI エージェントは、拒否された請求が異議申立に値するかどうかを迅速に評価し、数分で異議申立文書を作成できます。

コーディングと請求の自動化

AI エージェントはドキュメントをコーディングルールに照らしてスキャンすることによりエラーを低減し、初回請求の受理率を向上させます。

予測的アナリティクス

高度なアルゴリズムにより、拒否のリスクが高い請求をフラグ付けできるため、RCM チームは事前に問題に対処することができます。

コンプライアンスの監視

AI エージェントは、CMS などの機関によるコーディング標準と適用条件を追跡し、対応しなければ拒否につながる可能性のある更新をスタッフに警告することができます。

最近のデロイトの分析によると、AI と自動化により、収益サイクル専門家の時間が最大 50% 解放される可能性があることがわかっています。この場合、専門家は繰り返しの作業から、複雑なケース分析やコーディングの正確性などのより高価値の活動に焦点を移すことができるようになります。これは管理の負担を軽減するだけではなく、売掛金の回収日数も削減します。CFO は、キャッシュフローの健全性評価のためにこの点を重要な指標として入念に確認しています。

長期的な持続可能性と強力なガバナンスの構築

強力なガバナンスと保護機能を備えた APA プラットフォームを選択することが重要です。組み込みのコンプライアンス機能、堅牢なデータセキュリティ、透明性の高い監査証跡を提供するツールを使用すると、患者データを責任を持って管理し、規制当局、支払者、患者の間で信頼を維持するのに役立ちます。コーディングチェックと支払ルールの監視を自動化することで、病院は拒否率を下げ、失われた収益を取り戻すことができます。

Automation Anywhere は、エージェントプロセスオートメーションをリードする企業です。特定の RCM のニーズに合わせて調整可能な、AI 搭載ソリューションのエコシステムを提供しています。統合されたエージェントオートメーション手法により、請求前処理から最終判定まで、収益サイクルのあらゆる段階をサポートします。

未来へ向けた飛翔

RCM スタッフを、複雑な請求の解決や支払者との関係の強化など、本当に専門知識を必要とするタスクに再度集中させ、手作業を大幅に削減しようと思うなら、APA を検討しましょう。エージェントオートメーションを活用することで、支払を高速化し、拒否率を減少させ、売掛金の日数を短縮し、管理費を削減しながら、患者とスタッフの満足度を向上させることができます。

適切なテクノロジーパートナーと明確な戦略があれば、RCM チームへの重圧を軽減し、今日の複雑な償還環境に直面しても長期にわたり財務を安定させる可能性が開けます。

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